Zbiorowe zatrucie tlenkiem węgla w studni wody pitnej

Sześć osób straciło przytomność lub zasłabło w studni wody pitnej na terenie zakładu produkcyjnego. Pięć z nich weszło do środka wyłącznie po to, żeby ratować osobę, która była tam wcześniej. Wszyscy wrócili do zdrowia po kilku dniach, ale nie dlatego, że zadziałało jakiekolwiek zabezpieczenie. Poniżej przedstawiamy przebieg zdarzenia oraz ustalenia i wnioski eksperta SECURA, który badał ten wypadek.

Data zdarzenia	maj 2010 r.
Miejsce	studnia wody pitnej na terenie zakładu produkcyjnego w południowej Polsce
Rodzaj prac	wypompowanie wody ze studni przed jej dezynfekcją
Wykonawca prac	jednostka Ochotniczej Straży Pożarnej (dwóch strażaków)
Poszkodowani	6 osób: 2 strażaków OSP i 4 pracowników zakładu
Skutki	utrata przytomności lub zasłabnięcie; wszyscy wrócili do zdrowia po kilku dniach
Czynnik szkodliwy	tlenek węgla (CO) ze spalin silnika pracującego wewnątrz studni
Pomiar po zdarzeniu	500 ppm CO – koniec zakresu pomiarowego detektora

1. Zakres i warunki prac

Studnia wody pitnej na terenie zakładu wymagała dezynfekcji, dlatego należało wypompować z niej całą wodę. Zakład zlecił to zadanie miejscowej jednostce OSP. Jednostka skierowała do prac dwóch strażaków z pompą pływającą typu Niagara – nowym nabytkiem jednostki.

Przed rozpoczęciem prac nie ustalono, kto nimi kieruje. Zakład przyjął, że skoro pracę wykonują fachowcy, nie musi interesować się sposobem jej wykonania.

2. Zmiana metody pracy

Wcześniej takie prace wykonywano motopompą pożarniczą PO-3. Urządzenie było ciężkie i wymagało co najmniej czterech strażaków, ale agregat z silnikiem spalinowym stał na zewnątrz, nieopodal włazu. Do studni opuszczano wyłącznie wąż ssawny, a spaliny rozpraszały się w otwartej przestrzeni.

Pompa pływająca jest lekka i może ją obsłużyć jedna osoba. Nadal napędza ją jednak silnik spalinowy – tym razem opuszczony razem z pompą do wnętrza studni. Zadanie wyglądało tak samo jak zawsze, ale zmiana sprzętu przeniosła źródło spalin do przestrzeni zamkniętej bez wymiany powietrza.

3. Przebieg zdarzenia

1. Pompa gaśnie. Strażacy uruchomili pompę i opuścili ją do studni. Po kilku minutach pracy silnik zgasł.

2. Pierwszy strażak. Zszedł do studni, aby ponownie uruchomić pompę. Na metalowej drabinie stracił przytomność i wpadł do wody.

3. Drugi strażak. Zszedł na pomoc koledze. Po chwili także znalazł się nieprzytomny w wodzie.

4. Pracownik zakładu. Dwóch pracowników obserwujących prace podeszło do włazu. Jeden pobiegł zawiadomić inne osoby i wezwać pomoc, drugi wszedł do studni ratować strażaków – i po chwili także stracił przytomność.

5. Lina i najsilniejszy. Na miejsce przybiegło czterech kolejnych pracowników. Dwóch opuściło na linie trzeciego, bardzo silnego fizycznie. Utrzymał nieprzytomnych na powierzchni i wyciągnął pierwszego poszkodowanego, po czym sam osłabł i nie był w stanie ustać na nogach.

6. Kolejne zejścia. Następny pracownik zszedł do studni i przywiązał do liny drugiego poszkodowanego, którego wyciągnęli dwaj sprawni pracownicy. Tak samo wydobyto trzeciego. Pracownik udzielający pomocy zasłabł podczas wychodzenia – na szczęście już przy wyłazie.

Po zakończeniu akcji na miejsce przybyła kompania ratownictwa chemicznego. Pomiar w studni wykazał stężenie tlenku węgla na poziomie 500 ppm – na końcu zakresu pomiarowego detektora. Rzeczywiste stężenie w trakcie zdarzenia mogło być wyższe.

4. Ustalenia eksperta

Silnik spalinowy zużywa tlen z otoczenia i wydziela spaliny. W studni nie ma wymiany powietrza: spaliny nie mają dokąd uciec, a tlen nie ma skąd napłynąć. Malejąca ilość tlenu powoduje niecałkowite spalanie paliwa, a to prowadzi do gwałtownego wzrostu stężenia tlenku węgla.

Zgaśnięcie silnika było pierwszym i jedynym sygnałem ostrzegawczym – silnikowi zabrakło tlenu. Strażacy odczytali je jako usterkę i zeszli do studni, żeby ją usunąć. Tlenek węgla jest bezwonny i nie drażni, a utrata przytomności następuje bez wcześniejszych objawów, które pozwoliłyby się wycofać.

Ostrzeżenie znajdowało się na samym urządzeniu: tabliczka na ramie pompy nakazuje użytkowanie motopompy w pomieszczeniach wentylowanych. Dotyczyło ono warunków użycia, a nie tylko sposobu uruchomienia.

Ekspert stwierdził ponadto brak podstawowych środków organizacyjnych i technicznych:

• brak zezwolenia na wykonanie prac i oceny ryzyka dla tych prac,
• brak pomiaru atmosfery przed wejściem i brak detektora w trakcie prac,
• brak szelek bezpieczeństwa u strażaków oraz trójnogu z wciągarką nad włazem,
• brak bezpiecznego zejścia – pierwszy szczebel drabiny ok. 1,8 m poniżej krawędzi włazu,
• brak osoby kierującej pracami i koordynującej działania wykonawcy oraz zakładu,
• wejście do studni osób asekurujących i ratujących bez sprzętu izolującego drogi oddechowe.

5. Przyczyny zdarzenia

• Bezpośrednia: zatrucie tlenkiem węgla ze spalin silnika pompy pracującego wewnątrz studni.
• Techniczna: użycie urządzenia z silnikiem spalinowym w przestrzeni zamkniętej bez wentylacji, wbrew ostrzeżeniu producenta.
• Organizacyjna: zmiana metody pracy bez ponownej oceny ryzyka, brak zezwolenia na pracę, brak osoby kierującej i brak nadzoru zakładu nad pracami zleconymi.
• Ludzka: niezidentyfikowanie zagrożenia – zgaśnięcie silnika uznano za awarię; ratowanie przez wejście do środka zamiast wydobycia z zewnątrz.

6. Wnioski eksperta

1. Nowa metoda to nowa ocena ryzyka. Nowy sprzęt, nowa metoda albo nowy wykonawca – każda z tych zmian osobno wymaga ponownej oceny ryzyka i zezwolenia na pracę. Szkolenie z nowego urządzenia musi obejmować nie tylko jego obsługę, ale też warunki, w jakich wolno go bezpiecznie używać.

2. Sygnał, nie usterka. Gasnący silnik, duszność czy zawroty głowy w przestrzeni zamkniętej to informacja o atmosferze. Należy się wycofać i wykonać pomiar, a nie schodzić, żeby „na chwilę” usunąć usterkę.

3. Pomiar to za mało – potrzebny monitoring. Pojedynczy pomiar przed wejściem pokazuje stan z jednej chwili. Atmosfera zmienia się w trakcie pracy, dlatego detektor powinien pozostawać przy pracowniku przez cały czas pracy, a pomiar obejmować różne poziomy przestrzeni.

4. Asekurujący nie wchodzi. Pięć z sześciu osób poszkodowanych weszło do studni, żeby ratować. Nawet najsilniejszy fizycznie człowiek traci przytomność w tej samej atmosferze. Asekuracja oznacza możliwość wydobycia człowieka z zewnątrz: szelki z punktem zaczepienia na plecach, trójnóg z urządzeniem samohamownym z funkcją ratowniczą, stały kontakt z pracownikiem i łączność do wezwania pomocy.

5. Zlecenie pracy nie przenosi odpowiedzialności. Zakład nie może przyjąć, że skoro pracę wykonują fachowcy, nie musi się nią interesować. Przepisy dotyczące przestrzeni zamkniętych obowiązują wszystkich – niezależnie od stanowiska, funkcji, formy zatrudnienia i siły fizycznej. W tym zdarzeniu zabrakło przede wszystkim osoby kierującej zespołem, doświadczonej w pracach w studniach.

Poszkodowani mogli się udusić, zatruć albo utonąć. Dobra ocena ryzyka uwzględnia wszystkie te scenariusze – pod warunkiem, że zostanie przygotowana. W opisanym zdarzeniu nie było jej wcale. Zdarzenie pokazało też ludzką naturę w sytuacji kryzysowej: działamy natychmiast, ale bez refleksji nad zagrożeniem. Tym razem wszyscy przeżyli. Wiele wypadków w przestrzeniach zamkniętych kończy się ofiarami śmiertelnymi.

7. Podstawa prawna

• Kodeks pracy – art. 207 § 2 (obowiązek zapewnienia bezpiecznych i higienicznych warunków pracy), art. 226 (ocena ryzyka zawodowego), art. 208 § 1 (współpraca pracodawców i koordynator przy pracach wykonywanych jednocześnie przez różne podmioty), art. 304 § 1 (obowiązki wobec osób wykonujących pracę na innej podstawie niż stosunek pracy).
• Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Socjalnej z 26 września 1997 r. w sprawie ogólnych przepisów bezpieczeństwa i higieny pracy – przepisy dotyczące prac szczególnie niebezpiecznych, w tym prac w zbiornikach i przestrzeniach zamkniętych: asekuracja przez osobę pozostającą na zewnątrz oraz wyposażenie w środki ochrony indywidualnej.