Śmiertelny wypadek w rozdrabniaczu biomasy

Podczas wymiany wygarniacza ślimakowego w zbiorniku biomasy elektrociepłowni uruchomiono urządzenie, w którego wnętrzu znajdował się pracownik firmy podwykonawczej. Obracający się rozdrabniacz zadał mu śmiertelne obrażenia. Ekspert SECURA, badając okoliczności i przyczyny zdarzenia z wykorzystaniem osi czasu, analizy 5M i drzewa przyczyn, wykazał szereg przyczyn technicznych, ale przede wszystkim organizacyjnych: system poleceń pisemnych istniał na papierze, a w kluczowych minutach nie zadziałał żaden z jego mechanizmów.

Data zdarzenia	maj 2023 r.
Miejsce	elektrociepłownia opalana biomasą – zbiornik biomasy z urządzeniem wygarniającym (rozdrabniaczem)
Rodzaj prac	wymiana przenośnika ślimakowego (wygarniacza) urządzenia wygarniającego – kontynuacja prac z dnia poprzedniego
Wykonawca	firma podwykonawcza – zespół pięcioosobowy z kierującym zespołem
Tryb pracy	praca na polecenie pisemne zgodnie z instrukcją organizacji bezpiecznej pracy (IOBP) użytkownika urządzeń
Poszkodowany	1 pracownik firmy podwykonawczej
Skutek	wypadek śmiertelny
Źródła ustaleń	zapisy monitoringu wizyjnego, zapisy systemu sterowania, polecenie pisemne, oględziny, wyjaśnienia świadków

1. Miejsce i zakres prac

Zbiornik biomasy elektrociepłowni wyposażony jest w urządzenie wygarniające: wygarniacz ślimakowy podaje paliwo do zsypni, a we wnętrzu urządzenia pracuje obracający się rozdrabniacz z metalowymi łopatkami, nasypujący biomasę na przenośnik zgrzebłowy. Prace prowadzono na dwóch poziomach: +4,0 m (wnętrze zbiornika, montaż wygarniacza) oraz 0 m (pomieszczenie pod zbiornikiem, urządzenie i zsypnia).

Prace były kontynuacją zadania z dnia poprzedniego i prowadzono je na polecenie pisemne zgodnie z instrukcją organizacji bezpiecznej pracy użytkownika. Zespół podwykonawcy liczył pięć osób z wyznaczonym kierującym. Ze strony użytkownika funkcje koordynującego i dopuszczającego pełnili pracownicy elektrociepłowni.

2. Metoda badania

Ekspert SECURA odtworzył przebieg zdarzenia minuta po minucie i uporządkował przyczyny trzema narzędziami:

• oś czasu – zestawienie zapisów monitoringu wizyjnego (po korekcie przesunięcia zegara o ok. 10 minut), zapisów elektronicznego systemu sterowania, wpisów w poleceniu pisemnym oraz wyjaśnień świadków,
• analiza 5M – przypisanie ustaleń do obszarów: człowiek, maszyna, materiał, metoda, zarządzanie,
• drzewo przyczyn – rozpisanie warunków koniecznych zdarzenia aż do przyczyn źródłowych.

Zestawienie źródeł pozwoliło wykryć niezgodność dokumentacji: wpis o przerwie w pracach o 08:35 przypisany kierującemu zespołem nie mógł zostać dokonany o tej porze, bo monitoring wizyjny pokazuje kierującego wewnątrz zbiornika.

3. Przebieg zdarzenia – oś czasu

Godzina	Zdarzenie
06:00	Rozpoczęcie pracy. Na odprawie poszkodowany zostaje przydzielony do pięcioosobowego zespołu; wyznaczono kierującego zespołem.
06:20	Ponowne dopuszczenie zespołu do kontynuacji prac na podstawie polecenia pisemnego; wpisy dopuszczenia na obu egzemplarzach polecenia.
07:07–07:14	Demontaż śrub starego wygarniacza; przygotowanie strefy i transport nowego wygarniacza żurawiem samochodowym. Poszkodowany przechodzi na poziom 0 m i wchodzi do wnętrza urządzenia, by kontrować nakrętki.
przed 08:10	Część śrub ucięto szlifierką. Po zluzowaniu wygarniacza wciągnik łańcuchowy wpada do wnętrza urządzenia.
08:10–08:20	Transport starego wygarniacza z poziomu +4,0 m na zewnątrz zbiornika.
08:30	Wykonawca informuje telefonicznie przedstawiciela użytkownika (p.o. mistrza zmiany), że do montażu trzeba obrócić kopułę urządzenia. P.o. mistrza i dopuszczający oglądają miejsce z zewnątrz – nie wchodzą do strefy pracy. Dopuszczający wpisuje przerwę w pracy i odchodzi w inny rejon zakładu.
08:41	Poszkodowany wychodzi ze zbiornika po akumulator do szlifierki.
08:45	Rozpoczęcie transportu nowego wygarniacza do wnętrza zbiornika – wyjście z poziomu +4,0 m zablokowane ładunkiem.
08:46	Na polecenie telefoniczne elektryk załącza zasilanie urządzenia w rozdzielni (urządzenie jeszcze nie rusza).
ok. 08:48	Poszkodowany wraca i głosowo melduje się kierującemu zespołem – nie otrzymuje polecenia. Najprawdopodobniej wchodzi przez otwartą klapę rewizyjną do wnętrza urządzenia, by wydobyć wciągnik.
ok. 08:49	P.o. mistrza informuje telefonicznie operatora urządzeń pomocniczych, że może uruchomić urządzenie.
08:51	Uruchomienie urządzenia z nastawni – WYPADEK. Urządzenie pracuje do 09:46. Kierujący zespołem jest zaskoczony uruchomieniem, ale – odcięty transportowanym elementem – nie zgłasza zastrzeżeń.
09:12	P.o. mistrza kontroluje postęp prac na poziomie +4,0 m i odchodzi na przerwę.
09:29	Po zabezpieczeniu wygarniacza kierujący i dwóch pracowników idą na przerwę.
09:36–09:37	Rozpoczęcie poszukiwań; poszkodowany zostaje odnaleziony wewnątrz urządzenia, w zsypni nad przenośnikiem zgrzebłowym.
09:39 / 09:46	Informacja o konieczności wyłączenia; zatrzymanie urządzenia przez odłączenie zasilania w rozdzielni.
po zdarzeniu	Kierujący zespołem wpisuje przerwanie prac w poleceniu – sam podpis, bez godziny. Zapis „przerwy o 08:35” jest sprzeczny z monitoringiem: kierujący przebywał wtedy w zbiorniku.

4. Ustalenia z oględzin

W zsypach urządzenia zastano otwarte otwory rewizyjne: dwa od strony wejścia i jeden od strony przeciwległej, nad przenośnikiem. Z wnętrza urządzenia wydobyto wciągnik łańcuchowy oraz hełm ochronny poszkodowanego.

Przy uruchomieniu urządzenia naruszono kilka wymagań instrukcji organizacji bezpiecznej pracy użytkownika: zakaz rozszerzania pracy poza zakres i strefę z polecenia oraz zakaz zmiany położenia napędów, obowiązek niezwłocznego zgłoszenia i odnotowania przerwy przez kierującego zespołem, a także zasadę, że koordynujący zezwala na uruchomienie dopiero po informacji od dopuszczającego o gotowości urządzenia do ruchu.

5. Analiza 5M

Obszar 5M	Ustalenia
Człowiek	wejście poszkodowanego do wnętrza urządzenia bez polecenia i bez powiadomienia przełożonego · sugestia wykonawcy, by uruchomić urządzenie w celu jego ustawienia · kierujący zespołem nie zgłosił zastrzeżeń wobec uruchomienia
Maszyna	urządzenie z obracającym się rozdrabniaczem uruchamiane zdalnie z nastawni · otwarta klapa rewizyjna umożliwiająca wejście do wnętrza · zasilanie załączone w rozdzielni w trakcie trwających prac · wciągnik łańcuchowy pozostawiony we wnętrzu urządzenia
Materiał	biomasa (zrębka leśna) pozostawiona na dnie zbiornika, uniemożliwiająca montaż nowego wygarniacza w pozycji, w której urządzenie wyłączono
Metoda	polecenie pisemne nie przewidywało uruchomienia urządzenia · przy zmianie zakresu prac zastosowano przerwę zamiast zamknięcia polecenia, likwidacji strefy i nowego polecenia · zgoda na uruchomienie bez sprawdzenia strefy na wszystkich poziomach i bez zgody kierującego zespołem · uruchomienie przez operatora bez bezpośredniej zgody koordynującego
Zarządzanie	nieformalne przejęcie funkcji dopuszczającego przez osobę niewymienioną w poleceniu, bez wpisu w poleceniu · nieznajomość treści polecenia (strefą pracy było całe urządzenie, nie tylko poziom +4,0 m) · pominięcie koordynatora ds. BHP (kierownika robót) w decyzji o uruchomieniu · koordynujący nie zweryfikował sposobu postępowania przed zgodą na załączenie zasilania · lekceważenie zakazów IOBP przez dozór użytkownika

6. Drzewo przyczyn

Do zdarzenia doszło przy jednoczesnym spełnieniu dwóch warunków: urządzenie zostało uruchomione w trakcie prac (A), a pracownik znajdował się w jego wnętrzu (B). Każdy z nich ma własny ciąg przyczyn – większość z nich to przyczyny organizacyjne.

7. Przyczyny wypadku

Przyczyny techniczne

• pozostawienie w zbiorniku biomasy uniemożliwiającej montaż wygarniacza – co wymusiło obrót kopuły, czyli uruchomienie całego urządzenia,
• otwarta klapa rewizyjna, przez którą możliwe było wejście do wnętrza urządzenia,
• wciągnik łańcuchowy, który wpadł do wnętrza urządzenia podczas wcześniejszych prac i stał się powodem wejścia,
• załączenie zasilania urządzenia w rozdzielni w czasie trwania prac w strefie.

Przyczyny organizacyjne – dominujące

• zmiana zakresu prac (uruchomienie urządzenia) bez zamknięcia polecenia, likwidacji strefy, wycofania ludzi i wystawienia nowego polecenia,
• zgoda na uruchomienie bez upewnienia się, że w strefie i w urządzeniu nie ma ludzi – mimo obecności zespołu w pobliżu urządzenia,
• uruchomienie bez zgody kierującego zespołem i bez bezpośredniej zgody koordynującego,
• nieformalne zastępstwo dopuszczającego, nieodnotowane w poleceniu, połączone z nieznajomością treści polecenia i granic strefy pracy,
• pominięcie koordynatora ds. BHP przy decyzji o uruchomieniu urządzenia,
• brak informacji dla zespołu o planowanym uruchomieniu – zarówno w poleceniu, jak i na odprawie,
• niewłaściwe przygotowanie strefy pracy przez użytkownika urządzeń,
• nierzetelne dokumentowanie przerw w pracy w poleceniu pisemnym.

Bezpośrednim zachowaniem poszkodowanego było wejście do wnętrza urządzenia bez polecenia i bez powiadomienia przełożonego. Ekspert zwrócił jednak uwagę, że zgodnie z poleceniem i ustaleniami z odprawy uruchomienia nie planowano, więc nikt w zespole nie miał powodu, by się go spodziewać. Uruchomienie było wynikiem ciągu decyzji organizacyjnych podjętych w ciągu 21 minut – od telefonu o 08:30 do uruchomienia o 08:51.

8. Wnioski eksperta

1. Zmiana zakresu = nowe polecenie. Gdy w trakcie prac pojawia się konieczność uruchomienia urządzenia, polecenie trzeba zamknąć, zlikwidować strefę pracy, wycofać ludzi i wystawić nowe polecenie z nową oceną zagrożeń. „Przerwa” nie zmienia warunków bezpieczeństwa – zmienia tylko wpis.

2. Uruchomienie wymaga potwierdzeń wszystkich ról. Urządzenie, przy którym wykonywano pracę, uruchamia się wyłącznie za zgodą koordynującego, po informacji od dopuszczającego o gotowości do ruchu i po potwierdzeniu kierującego zespołem, że ludzie opuścili strefę. Telefoniczne „możesz włączyć” nie zastępuje żadnego z tych kroków. Gdyby stosowano system LOTO – Lock Out, Tag-Out do wypadku by nie doszło.

3. Sprawdza się całą strefę, nie jej fragment. Strefa pracy w poleceniu obejmowała całe urządzenie. Oględziny jednego poziomu przy pracach wielopoziomowych to sprawdzenie pozorne.

4. Funkcje w poleceniu są imienne. Każde zastępstwo w roli dopuszczającego, koordynującego czy kierującego musi być wpisane do polecenia. Osoba, która nie zna treści polecenia, nie może pełnić żadnej z tych funkcji.

5. Napęd w strefie pracy pozostaje zabezpieczony. Do czasu zamknięcia polecenia nie zmienia się położenia napędów i aparatury odcinającej użytej do przygotowania strefy. Załączenie zasilania w rozdzielni w trakcie prac usuwa barierę, która chroni ludzi w strefie.

6. Wykonawca i użytkownik działają w jednym systemie. Przy pracach podwykonawców decyzje zmieniające warunki bezpieczeństwa podejmuje się z udziałem koordynatora ds. BHP i kierującego zespołem. Sugestia wykonawcy nie jest poleceniem.

9. Podstawa prawna

• Kodeks pracy – art. 207 § 2 (obowiązek zapewnienia bezpiecznych warunków pracy) oraz art. 208 § 1 (współpraca pracodawców i koordynator przy pracach wykonywanych jednocześnie przez różne podmioty).
• Rozporządzenie Ministra Energii z dnia 28 sierpnia 2019 r. w sprawie bezpieczeństwa i higieny pracy przy urządzeniach energetycznych – organizacja prac na polecenie pisemne, funkcje poleceniodawcy, koordynującego, dopuszczającego i kierującego zespołem oraz instrukcja organizacji bezpiecznej pracy.